건강보험 비급여 중 일부 '관리 급여'로 전환 - 우리에게 손해일까 이득일까?

우연히 뉴스를 보다가 의료개혁 2차 실행방안이라고 해서 정부에서 일부 비급여 부분(도수치료)을 '관리 급여'라는 이름으로 관리하겠다는 내용을 보았습니다. 그런데 보험에 대해 무지하다보니 이게 무슨 내용인지 전혀 이해를 할 수가 없었습니다. 우리에게 이득인가? 손해인가? 전혀 판단이 되질 않았습니다.

급여, 비급여 의미조차 몰랐기 때문에 하나하나 차근차근 알아보았습니다. 결론적으로는 '관리 급여' 시행 자체만으로는 우리에게 별다른 영향은 없으나 아마도 함께 시행될 5차 실손보험으로 인해 보장 받을 수 있는 보험금이 크게 줄어들 가능성이 있어 보입니다. 아래에 해당 내용들을 정리했습니다.

급여와 비급여의 구분

구분	급여	비급여
정의	건강보험공단이 관리하는 항목	정부가 관리하지 않는 항목
보장	건강보험이 적용되어 일부만 본인 부담	건강보험 적용되지 않음
예시	감기 치료, 수술, MRI(일부)	미용 성형, 도수 치료 등

급여 비급여 구분 이유

이 두가지를 구분해둔 가장 큰 이유는, 건강보험이 과도하게 높아지는 것을 막기 위함입니다. 이게 대체 무슨 말인지 예를 들어 보겠습니다. 일단 비급여가 하나도 없이 모든 항목이 공단 부담금(급여)일 때를 가정합니다.

옆집 사람 : 미용 목적의 수술로 1000만원 비용 발생
다른 사람들(나 포함) : 10명이 있다고 가정 하면 건강보험료 100만원씩 내야 함

여러분은 이런 상황 인정 하실 수 있나요? 일부러 극단적인 상황으로 비유하긴 했는데, 이런식의 일상에 큰 지장이 없는 항목은 비급여로 분류함으로써 보험금 지급이 되지 않습니다.

즉, 굳이 필수적이지 않은 의료비는 비급여로 분류한다고 보시면 됩니다. 사실 여기에 더해서 예산으로 감당 가능한 항목만을 급여로 선정 하는 거죠.

우리가 병원비를 내는 입장이 되면 '이런 항목은 급여로 해주지'하는 항목도 분명 있습니다. 그러나 예산은 한정적이니까요. 저렴한 건강보험료 vs 급여 보장 항목 사이에서 줄타기를 하는 것 같습니다.

그럼 급여 내에 본인 부담금은 무엇일까?

급여 내에서도 본인부담금이 왜 있는지 궁금합니다. 줄거면 다주던가 하지... 이건 의료비용에 대한 책임을 환자에게도 일부 부여해서 과잉 진료를 예방하기 위한 목적이라고 하네요. 어느 정도 납득은 갑니다.

실비 보험은 비급여만 적용되나? NO

우리는 사실 급여 비급여 구분보다 보험금을 어디에서 얼마 만큼 받을 수 있는지가 더 궁금합니다. 공단 부담금은 명확하니, 실비보험에 대해 정리합니다.

실비 보험 보장범위 = '급여 내 본인 부담금' + '비급여' 항목

(공단에서 내주지 않는 전체 영역에 대해 보장)

아래 그림을 보시면 건강보험에서 지원되는 영역은 파란색, 실비보험으로 보장받을 수 있는 영역은 주황색으로 표시되어 있습니다. 부족한 실력으로 그렸지만 내용 전달은 충분히 되었기를 바랍니다. 물론 100% 받을 수 없는 것은 아시죠? 항목별로 차등 적용됩니다.

물론 실비 보험이 1~4세대로 나뉘어 있고 특약에 따라 각각 보장 방식이 다른데 모두 정리하기에는 내용이 너무 복잡해지니 여기서는 일반적인 상황 기준으로만 정리하겠습니다.

이번에 발표한 '관리 급여'는 뭘까?

관리급여는 비급여 항목 중 일부를 급여로 넣겠다는 겁니다. 그럼 그냥 급여지 '관리 급여'는 또 뭐지?? 기존 급여를 '일반급여'라고 명명하고 차이점을 정리해보겠습니다.

	일반급여	관리급여
공단 부담금	100% ~ 40%	5%
본인 부담금	0% ~ 60% (조건에 따라 매우 다양)	95%

정부에서 억제하고 관리는 하고 싶은데 그렇다고 보험금을 다 퍼주면 건보료가 오를거니까 5%만 주는 별도의 구분을 만든 겁니다.

어떤 항목을 '관리 급여'로 지정할 지는 아직 논의 중이라고 합니다. 우선 검토 대상은 아래와 같습니다. 정부에서는 도수치료를 예로 들었습니다.

오남용 우려가 있는 항목
가격 편차가 큰 항목

그런데 어차피 비급여 부분은 건강보험 예산과는 무관하고, 실손보험을 제공하는 보험사 관할인데, 왜 정부가 관여하는지 잘 이해가 되지 않습니다. 보험사 편의 봐주기 일까요?? 아니면 의료계 죽이기 일까요??

아래 그림을 참고하시면 검은색 점선 영역이 관리 급여로 신설되는 영역입니다.

비급여였던 항목에 대해 건강보험금 더 받을 수 있으니 좋은거 아니야? NO

우리 입장에서는 건강보험에서 주는 보험금이 좀 더 커집니다. (관리 급여 중 5%)

단순히 이 내용만 보면 좋아지는 것 같습니다. 하지만 실비보험을 고려하면 아닙니다.

실비보험을 가입하지 않은 경우 : 보험금을 조금 더 받으므로 이득
실비보험을 가입한 경우 : 이득? 손해? → 손해 (실비보험 보장이 크게 줄어듦)

아직 최종 확정은 아니지만 현재까지 나온 내용만 보면 앞으로 실비 보험 보장 금액이 크게 낮아질 것으로 보입니다. 물론 그에 따라 매달 내야 할 보험료가 함께 낮아질 수도 있지만, 갑작스런 사고나 질병 발생 시 큰 부담이 될 수 밖에 없습니다. 보험은 그럴 때를 위한 것인데 말이죠.

실비보험(실손의료보험)도 함께 달라진다 : 사실 이게 핵심

현재 실비보험은 4세대까지 있습니다. 5세대는 아마 '관리 급여' 시행과 동시에 나올 것 같습니다. 일단 현재까지 확인된 내용만 봐서는 기존 보다 보장 받을 수 있는 보험금이 대폭 줄어들 것으로 보입니다.

중증 보장은 유지하면서 경증 보장은 축소한다는데, 우리가 실비로 보장받는 영역은 사실 경증이 대부분입니다.

항목	현재 (4세대)	변경 (예상 5세대)
보장 범위	중증 + 경증 보장	중증 위주로 축소
자기 부담금	30%	50%로 증가
외래 진료 자기 부담금	18%	81%로 증가
보장 한도	5,000만 원	1,000만 원으로 축소
입원 치료 한도	제한 없음	회당 300만 원 제한
통원 치료 한도	회당 20만 원	1일 20만 원으로 변경

찾아보니 내용이 계속 바뀌고 있는 중인 것 같습니다. 특히 외래 진료 자기 부담금 81%는 충격적입니다. 이런 걸 보면 앞으로 저희 같은 서민들은 병원 가기도 어렵겠다는 생각이 듭니다. 보장이 큰 현재의 1~4세대 실손보험에 대해 강제 전환을 하는 법 개정도 검토 중이라는 얘기도 들리네요. 점점 의료비가 비싼 미국처럼 되어 가고 있는 걸까요?

마치며...

제가 내린 결론은 '관리 급여 자체는 환영할 만 하지만, 그와 함께 따라오는 5세대 실비 보험은 최악이다' 입니다. 사실 실비 보험 보장 범위는 보험사에서 알아서 정하는 기준인 줄 알았는데 정부에서 정하는 내용이었네요.

작년에 아들이 다리 수술할 일이 있어서 수술 이후 외래 진료를 자주 갔었는데, 꽤나 비용이 컸습니다. 그 당시 경제 상황이 상당히 안좋아서 걱정이었는데 실비보험 덕을 많이 봤었죠. 5세대 실비 보험이 이대로 적용된다면, 거의 돌려받지 못하게 되겠네요.

나름 쉽게 정리한다고 했는데 지금 읽어 보니 그렇지만도 않은 것 같습니다. 여튼 최종 시행되기까지 어떤 변화가 있을 지 주의 깊게 살펴볼 필요가 있겠습니다.